指定居宅介護支援事業所の指定を受ける場合は、下記の書類をご提出ください。

• 指定居宅介護支援事業所指定申請書
• 付表10　指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
• 申請者の登記事項証明書又は条例等
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
• 管理者及び従業者の資格証の写し

※管理者に主任介護支援専門員を充てている場合は、主任介護支援専門員研修修了証明書または主任介護支援専門員更新研修修了証明書の写しを添付してください。

• 管理者経歴書
• 事業所の平面図
• 運営規定
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式）
• 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
• 介護保険法第７９条第２項各号の規定等に該当しない旨の誓約書
• 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（R3.4～）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R3.4～）居宅介護支援

上記のほか、利用者契約書の雛形、重要事項説明書を添付してください。

申請書、添付書類の各様式は下記のページからダウンロードできます。

各種様式（居宅介護支援事業に係る申請書・届出書等）

新規指定申請をする場合は、当介護保険組合に事前協議が必要です。