利用者向け 申請書・届出書ダウンロード

新川地域介護保険組合で使用する利用者向けの申請書・届出書の各種様式を、ホームページよりダウンロードすることが出来ます。様式は、PDFまたはExcel・Wordファイルです。
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※申請書等様式は変更される場合がありますので、ご使用の度にダウンロードしてください。
 申請書等様式をお取り置きされますと、使用できない場合があります。

サービス利用等に関する申請書等

  • 様式第1号 資格申請届

  • 様式第2号 介護保険住所地特例 適用・変更・終了届

  • 介護保険住所地特例施設 入退所連絡票

  • 様式第3号 被保険者証交付申請

  • 様式第4号 介護保険被保険者証等再交付申請書

  • 様式第15号 サービスの種類指定変更申請書

  • 様式第17号 福祉用具費支給申請

  • 様式第18号 住宅改修着工承認申請書

  • 様式第20号 利用者負担額減額・免除申請書

  • 様式第24号 高額介護(予防)サービス費・高額総合事業サービス費自動申請用申請書

  • 様式第24の2 介護保険基準収入額適用申請書

  • 様式第24号の3 後期高齢者医療高額介護合算療養費支給申請書

  • おむつ使用証明書交付申請書

  • 介護保険施設入退所連絡票(R3.8~)

  • 介護保険受給資格者証明書交付申請書

  • 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

  • 居宅サービス利用者負担軽減助成対象者認定申請書

  • 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付にかかる確認書

  • 個人情報の提供に関する同意書

  • 暫定ケアプラン利用届出書

  • 住宅改修の承諾書

  • 様式第18号の2 住宅改修費支給申請書

  • 負担限度額認定申請書(R3.8~)

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  • 負担限度額認定申請添付書類 預貯金等同意書(R3.8~)

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  • 負担限度額認定申請 申請上の注意事項

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  • 負担限度額認定申請書 記入例(施設入所者用)

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  • 負担限度額認定申請書 記入例(短期入所(ショート利用)者用)

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認定申請に関する申請書等

  • 様式第5(1)号 認定申請書(新規)

  • 様式第5(2)号 認定申請書(更新)

  • 様式第5(3)号 認定申請書(区分変更)

  • 様式第6号 申請取下げ書

  • 様式第13号 認定取消申請

  • 要介護認定等の資料提供に係る申請書 ※両面印刷で提出

  • 主治医意見書

介護保険料に関する申請書等

  • 様式第34号 介護保険給付額減額免除申請書

  • 様式第40号 徴収猶予申請書

  • 様式第43号 減免申請書

  • 介護給付費過誤申立書

  • 総合事業過誤申立書

文書送付先の変更に関する依頼書

  • 文書送付先の変更に関する依頼書