申請書・届出書ダウンロード

新川地域介護保険組合で使用する申請書・届出書の各種様式を、ホームページよりダウンロードすることが出来ます。様式は、PDFまたはExcel・Wordファイルです。
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※申請書等様式は変更される場合がありますので、ご使用の度にダウンロードしてください。
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サービス利用等に関する申請書等

  • 様式第1号 資格申請届

  • 様式第2号 介護保険住所地特例 適用・変更・終了届

  • 介護保険住所地特例施設 入退所連絡票

  • 様式第3号 被保険者証交付申請

  • 様式第4号 介護保険被保険者証等再交付申請書

  • 様式第15号 サービスの種類指定変更申請書

  • 様式第17号 福祉用具費支給申請

  • 様式第18号 住宅改修着工承認申請書

  • 様式第19号 介護保険負担限度額認定申請書(入所・短期入所)

  • 様式第19号の2 預貯金等同意書

  • 様式第19号の3 特定負担限度額認定申請書(旧措置)

  • 様式第20号 利用者負担額減額・免除申請書

  • 様式第20号の2 利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置)

  • 様式第24号 高額介護(予防)サービス費・高額総合事業サービス費自動申請用申請書

  • 様式第24の2 介護保険基準収入額適用申請書

  • 様式第24号の3 後期高齢者医療高額介護合算療養費支給申請書

  • おむつ使用証明書交付申請書

  • 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

  • 介護保険施設入所・退所連絡票

  • 介護保険受給資格者証明書交付申請書

  • 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

  • 居宅サービス利用者負担軽減助成対象者認定申請書

  • 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付にかかる確認書

  • 個人情報の提供に関する同意書

  • 暫定ケアプラン利用届出書

  • 住宅改修の承諾書

  • 様式第2号 介護保険住所地特例 適用・変更・終了届

  • 様式第18号の2 住宅改修費支給申請書

認定申請に関する申請書等

  • 様式第5(1)号 認定申請書(新規)

  • 様式第5(2)号 認定申請書(更新)

  • 様式第5(3)号 認定申請書(区分変更)

  • 様式第6号 申請取下げ書

  • 様式第13号 認定取消申請

  • 要介護認定等の資料提供に係る申請書 ※両面印刷で提出

  • 主治医意見書

介護保険料に関する申請書等

  • 様式第34号 介護保険給付額減額免除申請書

  • 様式第40号 徴収猶予申請書

  • 様式第43号 減免申請書

  • 介護給付費過誤申立書

  • 総合事業過誤申立書

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地域密着型サービス等の申請様式等

  • 申請様式等一式_申請様式集の表紙

  • 申請様式等一式_申請様式等一覧

  • 申請様式等一式_チェック用添付書類一覧表

  • 指定申請書様式_様式第1号(指定申請書)

  • 指定申請書様式_様式第2号(変更届出書)

  • 指定申請書様式_様式第3号(廃止・休止等届出書)

  • 指定申請書様式_様式第4号(指定更新申請書)

  • 指定申請書様式_様式第5号(指定辞退届出書)

  • その他の様式_様式1(従業者の勤務体制等)

  • その他の様式_様式2(管理者経歴書)

  • その他の様式_様式3(平面図)

  • その他の様式_様式4(居室面積一覧表)

  • その他の様式_様式5(設備・備品等一覧表)

  • その他の様式_様式6(夜間対応型委託先訪問介護事業所)

  • その他の様式_様式7(利用者からの苦情処理体制)

  • その他の様式_様式8(サービス提供実施単位一覧表)

  • その他の様式_様式9-1(誓約書・介護のみ)

  • その他の様式_様式9-2(誓約書・予防含む)

  • その他の様式_様式10(介護支援専門員番号)

  • その他の様式_様式11(運営推進会議の構成員)

  • その他の様式_様式11-2(介護・医療連携推進会議の構成員)

  • 付表、添付書類様式(夜間対応型)_1-付表1-1

  • 付表、添付書類様式(夜間対応型)_2-付表1-2

  • 付表、添付書類様式(夜間対応型)_3-添付書類1

  • 付表、添付書類様式(認知症デイ)_1-付表2-1(単・併)

  • 付表、添付書類様式(認知症デイ)_2-付表2-2(共用)

  • 付表、添付書類様式(認知症デイ)_3-付表2-3

  • 付表、添付書類様式(認知症デイ)_4-添付書類2

  • 付表、添付書類様式(小規模多機能)_1-付表3-1

  • 付表、添付書類様式(小規模多機能)_2-付表3-2

  • 付表、添付書類様式(小規模多機能)_3-添付書類3

  • 付表、添付書類様式(グループホーム)_1-付表4

  • 付表、添付書類様式(グループホーム)_2-添付書類4

  • 付表、添付書類様式(特定施設)_1-付表5

  • 付表、添付書類様式(特定施設)_1-付表6

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  • 付表、添付書類様式(特定施設)_2-添付書類5

  • 付表、添付書類様式(特定施設)_2-添付書類6

    PDF
  • 付表、添付書類様式(小規模特養)_1-付表6

  • 付表、添付書類様式(小規模特養)_2-添付書類6

  • 付表、添付書類様式(定期巡回)_付表7

  • 付表、添付書類様式(定期巡回)_付表7-2

  • 付表、添付書類様式(定期巡回)_付表7別添

  • 付表、添付書類様式(複合型)_付表8-1

  • 付表、添付書類様式(複合型)_付表8別添

  • 付表、添付書類様式(通所介護)_1-付表9-1

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  • 体制等に関する届出書_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

  • 体制等に関する届出書_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

居宅介護支援事業の申請様式等

  • 指定申請書様式_様式第1号(指定申請書)

  • 指定申請書様式_様式第2号(変更届出書)

  • 指定申請書様式_様式第3号(再開届出書)

  • 指定申請書様式_様式第4号(廃止・休止等届出書)

  • 指定申請書様式_様式第5号(指定更新申請書)

  • 変更届書と添付書類について(居宅介護支援事業所)

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  • 付表10_居宅介護支援事業所

  • 介護支援専門員異動報告書

  • 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

  • 管理者経歴書

  • 介護保険法第79条第2項各号の規定等に該当しない旨の誓約書

  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表について

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  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)

  • 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(別紙10-2)

介護予防・日常生活支援総合事業

  • 総合事業指定に関する要綱(様式1)

  • 総合事業指定に関する要綱(様式4~7)

  • 様式第9号 給付費に係る体制等に関する届出書(訂正)

介護職員処遇改善加算

  • 介護職員処遇改善加算届計画書 様式2

  • 加算届 添付 様式2-1

  • 加算届 添付 様式2-2

  • 加算届 添付 様式2-3

  • 加算届出(理事長あて)様式3

  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(総合事業)

  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型)

  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型)

  • 確認表

文書送付先の変更に関する依頼書

  • 文書送付先の変更に関する依頼書