各種様式（地域密着型サービス事業に係る申請書・届出書等）

 

申請書・届出書様式

• 指定地域密着型サービス事業所指定申請書
• 指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書
• 変更届出書
• 廃止・休止・再開届出書
• 地域密着型サービス等の申請様式等一覧

 

添付書類様式

地域密着型サービス共通

• 様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
• 様式2　管理者経歴書
• 様式3　平面図
• 様式4　居室面積一覧表
• 様式5　設備・備品等に係る一覧表
• 様式6　夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先
• 様式7　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

• 様式　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
• 様式　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R6.4～）【別紙1-3（地域密着型サービス）】
• 様式　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R6.6～）【別紙1-3（地域密着型サービス）】
• 様式8　サービス提供実施単位一覧表
• 様式9-1　誓約書（介護のみの場合）
• 様式9-2　誓約書（介護・予防両方の場合）
• 様式10　介護支援専門員一覧
• 様式11　運営推進会議の構成員
• 様式11-2　介護・医療連携推進会議の構成員

 

付表、添付書類（※サービス種類ごとに異なります。）

• 付表（夜間対応型）＿1-付表１－１
• 付表（夜間対応型）＿2-付表１－２
• 添付書類様式（夜間対応型）＿3-添付書類
• 付表（認知症デイ）＿1-付表２－１（単・併）
• 付表（認知症デイ）＿2-付表２－２（共用）
• 付表（認知症デイ）＿3-付表２－３
• 添付書類様式（認知症デイ）＿4-添付書類２
• 付表（小規模多機能）＿1-付表３－１
• 付表（小規模多機能）＿2-付表３－２
• 添付書類様式（小規模多機能）＿3-添付書類３
• 付表（グループホーム）＿1-付表４
• 添付書類様式（グループホーム）＿2-添付書類４
• 付表（特定施設）＿1-付表５
• 付表（特定施設）＿1-付表６
• 添付書類様式（特定施設）＿2-添付書類５
• 添付書類様式（特定施設）＿2-添付書類６
• 付表（小規模特養）＿1-付表６
• 添付書類様式（小規模特養）＿2-添付書類６
• 付表（定期巡回）＿付表7
• 付表（定期巡回）＿付表7-２
• 付表（定期巡回）＿付表7別添
• 付表（複合型）＿付表8-1
• 付表（複合型）＿付表8別添
• 付表 (通所介護）＿1-付表９－１

 

加算算定に係る様式

• 別紙５－２　介護給付費の割引に係る割引率の設定について
• 別紙７－２　有資格者等の割合の参考計算書
• 別紙７－３　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
• 別紙１１　口腔連携強化加算に関する届出書
• 別紙１４　サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
• 別紙１４－３　サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護）
• 別紙１４－４　サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
• 別紙１４－５　サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
• 別紙１４－６　サービス提供体制強化加算に関する届出書（特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護）
• 別紙１６　緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
• 別紙１７　専門管理加算に係る届出書
• 別紙１８　遠隔死亡診断補助加算に係る届出書
• 別紙２１　生活相談員配置等加算に係る届出書
• 別紙２２　中重度者ケア体制加算に係る届出書
• 別紙２２－２　利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）
• 別紙２３　認知症加算に係る届出書
• 別紙２３－２　利用者の割合に関する計算書（認知症加算）
• 別紙２５－２　看護体制加算に係る届出書
• 別紙２７　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
• 別紙２８　生産性向上推進体制加算に係る届出書
• 別紙３２　入居継続支援加算に係る届出書
• 別紙３２－２　テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
• 別紙３３　夜間看護体制加算に係る届出書
• 別紙３４　看取り介護体制に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)
• 別紙３４－２　看取り介護体制に係る届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護)
• 別紙３５　高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書
• 別紙３７　日常生活継続支援加算に関する届出書
• 別紙３７－２　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
• 別紙３８　栄養マネジメント体制に関する届出書
• 別紙３９　配置医師緊急時対応加算に係る届出書
• 別紙４０　認知症チームケア推進加算に係る届出書
• 別紙４１　褥瘡マネジメント加算に関する届出書
• 別紙４２　総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
• 別紙４４　認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書
• 別紙４５　訪問体制強化加算に係る届出書
• 別紙４６　夜間支援体制加算に係る届出書
• 別紙４７　看取り介護加算に係る届出書
• 別紙４８　医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書
• 別紙４８－２　医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書
• 別紙４９　看護体制及びサテライト体制に係る届出書