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各種様式(居宅介護支援事業に係る申請書・届出書等)

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指定内容に変更があった場合(加算以外)

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指定内容に変更があった場合には、変更届出書の提出が必要です。

 

指定内容変更に係る提出書類について

変更届出書と添付書類について

届出書、添付書類の各様式は下記のページからダウンロードできます。変更内容に応じてご提出ください。

各種様式(居宅介護支援事業に係る申請書・届出書等)

【提出期限】 
変更があった日から10日以内
※事前に書類を提出することもできます。

加算の体制に変更があった場合

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加算を新たに取得、変更する場合、または現在取得している加算を取り下げる場合は、届出書及び一覧表に必要書類を添付して提出してください。

 

提出書類について

  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R3.4~)
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(R3.4~)居宅介護支援

算定する加算によって、上記のほかに加算算定に係る添付書類が必要な場合があります。
届出書、添付書類の各様式は下記のページからダウンロードできます。変更内容に応じてご提出ください。

各種様式(居宅介護支援事業に係る申請書・届出書等)

 

加算算定の開始時期について

  • 届出が毎月15日以前になされた場合⇒翌月から算定開始
  • 届出が毎月16日以降になされた場合⇒翌々月から算定開始

 

加算を取り下げる場合

現在取得している加算を取り下げる場合は、加算が算定できなくなった時点で、速やかに届け出てください。

新規指定申請について

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指定居宅介護支援事業所の指定を受ける場合は、下記の書類をご提出ください。

  • 指定居宅介護支援事業所指定申請書
  • 付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
  • 申請者の登記事項証明書又は条例等
  • 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
  • 管理者及び従業者の資格証の写し

※管理者に主任介護支援専門員を充てている場合は、主任介護支援専門員研修修了証明書または主任介護支援専門員更新研修修了証明書の写しを添付してください。

  • 管理者経歴書
  • 事業所の平面図
  • 運営規定
  • 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式)
  • 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
  • 介護保険法第79条第2項各号の規定等に該当しない旨の誓約書
  • 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R3.4~)
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(R3.4~)居宅介護支援

上記のほか、利用者契約書の雛形、重要事項説明書を添付してください。

申請書、添付書類の各様式は下記のページからダウンロードできます。

各種様式(居宅介護支援事業に係る申請書・届出書等)

新規指定申請をする場合は、当介護保険組合に事前協議が必要です。

指定更新申請について

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指定の有効期間は、指定日より6年を経過する日までとなります。指定の効力を引き続き有効にするためには、更新手続きが必要になります。
指定居宅介護支援事業所の指定の更新を受ける場合は、下記の書類をご提出ください。

  • 指定居宅介護支援事業所指定更新申請書
  • 付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
  • 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
  • 介護保険法第79条第2項各号の規定等に該当しない旨の誓約書
  • 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R3.4~)
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(R3.4~)居宅介護支援

申請書、添付書類の各様式は下記のページからダウンロードできます。

各種様式(居宅介護支援事業に係る申請書・届出書等)

【提出期限】
指定更新申請の受付期間は、指定有効期間満了日の前月の末日までです。
※事情により提出期限を過ぎての提出になる場合は事前にご連絡ください。

 

休止中の事業所について

休止中の事業所については、指定の更新を受けることができません。
したがって、指定の有効期間の満了をもって指定の効力を失うことになります。
指定の更新を受けるには、別途再開届の提出が必要となりますので、個別にご相談ください。