令和5年度に介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算を算定する介護サービス事業者等については、「介護職員処遇改善加算計画書・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援計画書」（以下、「計画書」という。）を各指定権者へ提出する必要がありますので、加算を算定する場合は、下記の事務連絡のとおり提出してください。
なお、計画書を提出されずに加算を受給された場合は、加算に係る介護報酬の返還を命じられることがありますのでご留意願います。

【 提出書類 】

• (1)介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援計画書[様式2-1～2-4]
  申請する法人単位で提出願います。
  ※関連ファイルの【記入例】を参考に作成してください。
• (2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  ※様式等については、地域密着型サービス分は①②、総合事業分は③になります。

【 様式 】

• 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援計画書（様式2-1～2-4）（新川介護）
• ①介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（R3.4～）地域密着型サービス（新川介護）
• ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R4.10～）【別紙1-3（地域密着型サービス）】（新川介護）
• ③介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（R4.10～）総合事業（様式8）（新川介護）

【 関連ファイル 】

• 【記載例】介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援計画書（様式2-1～2-4）
• 令和5年3月1日付け「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（国事務連絡）
• 国事務連絡別添概要
• 【参考】実績報告書様式

【 国事務連絡の主な見直し事項 】

• 計画書における前年度と今年度の賃金額比較の省略
• 計画書における事業所ごとの賃金総額等の記載の省略

※上記は計画書に関するものに限ったものです（詳細は関連ファイルの国概要資料を参照してください）

【 留意事項 】

• 国事務連絡の7頁8行目「複数」の記載は誤りであり、「1つ以上」が正しい記載となります。（介護職員処遇改善加算の職場環境等要件）

令和4年10月からの新川地域介護保険・ケーブルテレビ事業組合総合事業単位数表マスタ及びサービスコード表

は以下のとおりです。

総合事業単位数表マスタ（令和4年10月～）

• 組合サービス単位数表マスタ（黒部市）R4.10
• 組合サービス単位数表マスタ（入善町）R4.10
• 組合サービス単位数表マスタ（朝日町）R4.10

※なお、システムに取り込む場合は、CSV形式に変換の上、ご利用下さい。

（令和4年10月6更新）

総合事業サービスコード表（令和4年10月～）

• 訪問型サービス（現行相当）サービスコード表（R4.10～）
• 訪問型サービスＡサービスコード表（R4.10～）
• 通所型サービス（現行相当）サービスコード表（R4.10～）
• 通所型サービスＡサービスコード表（R4.10～）

過去のサービスコード表は以下のとおりです。

総合事業サービスコード表（令和3年4月～）

• 訪問型サービス（現行相当）サービスコード表（R3.4～）
• 訪問型サービスＡサービスコード表（R3.4～）
• 通所型サービス（現行相当）サービスコード表（R3.4～）
• 通所型サービスＡサービスコード表（R3.4～）

事業所の廃止・休止手続きについて

事業所を廃止又は休止する場合は、廃止・休止届出書の提出が必要です。

• 廃止・休止届出書（総合事業）

【提出期限】
廃止日又は休止日の1か月前まで
※事前にご連絡をお願いいたします。

事業所の再開について

事業所を再開する場合は、再開届出書の提出が必要です。
届出書様式、再開届に係る添付書類の各様式は下記のページからダウンロードできます。

各種様式（居宅介護支援事業に係る申請書・届出書等）

【提出期限】
再開した日から10日以内
※事前にご連絡をお願いいたします。

指定の有効期間は、指定日より6年を経過する日までとなります。指定の効力を引き続き有効にするためには、更新手続きが必要になります。

• 介護予防･日常生活支援総合事業指定事業者　指定更新申請書
• 【訪問】付表１　訪問型サービスＡ　指定・更新　に係る記載事項
• 【通所】付表２　通所型サービスＡ　指定・更新　に係る記載事項
• 申請者の登記事項証明書又は条例等
• 【訪問】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　訪問型サービス（様式1-1）
• 【通所】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　通所型サービス（様式1-2）
• 管理者経歴書（様式2）
• 【訪問】サービス提供責任者経歴書（様式3）※訪問型サービスのみ
• 平面図（様式4）
• 運営規定
• 設備・備品等一覧表（様式5）
• 利用者からの苦情処理体制（様式6）
• 【通所】サービス提供実施単位一覧表（様式7）※通所型サービスのみ
• 誓約書（様式9）
• 給付費に係る体制等に関する届出書（R3.4～）総合事業（様式8）

※訪問型サービス、通所型サービスで様式が異なる場合は【訪問】【通所】と表示してあります。

申請書、添付書類の各様式は下記のページからダウンロードできます。

各種様式（総合事業に係る申請書・届出書等）

【提出期限】
指定更新申請の受付は、指定有効期間満了日の前月の末日までです。
※事情により提出期限を過ぎての提出になる場合は事前にご連絡ください。

休止中の事業所について

休止中の事業所については、指定の更新を受けることができません。
したがって、指定の有効期間の満了をもって指定の効力を失うことになります。
指定の更新を受けるには、別途再開届の提出が必要となりますので、個別にご相談ください。

事業所の指定を受けたい場合は、次の提出書類一覧表をご確認の上、指定申請書をご提出ください。

• 介護予防･日常生活支援総合事業指定事業者　指定申請書
• 【訪問】付表１　訪問型サービスＡ　指定・更新　に係る記載事項
• 【訪問】付表１　訪問型サービスＡ　指定・更新　に係る記載事項
• 申請者の登記事項証明書又は条例等
• 【訪問】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　訪問型サービス（様式1-1）
• 【通所】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　通所型サービス（様式1-2）
• 管理者経歴書（様式2）
• 【訪問】サービス提供責任者経歴書（様式3）※訪問型サービスのみ
• 平面図（様式4）
• 運営規定
• 設備・備品等一覧表（様式5）
• 利用者からの苦情処理体制（様式6）
• 当該申請に係る資産の状況
• 【通所】サービス提供実施単位一覧表（様式7）※通所型サービスのみ
• 誓約書（様式9）
• 給付費に係る体制等に関する届出書（R3.4～）総合事業（様式8）

上記のほか、利用者契約書の雛形、重要事項説明書を添付ください。
※訪問型サービス、通所型サービスで様式が異なる場合は【訪問】【通所】と表示してあります。

申請書、添付書類の各様式は下記のページからダウンロードできます。

各種様式（総合事業に係る申請書・届出書等）

新規指定申請をする場合は、当介護保険組合に事前協議が必要です。