各種様式（地域密着型サービス事業に係る申請書・届出書等）
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各種様式（地域密着型サービス事業に係る申請書・届出書等）
申請書・届出書様式
添付書類様式
地域密着型サービス共通
- 様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 様式2 管理者経歴書
- 様式3 平面図
- 様式4 居室面積一覧表
- 様式5 設備・備品等に係る一覧表
- 様式6 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先
- 様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
- 様式 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（R3.4～）
- 様式 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R4.10～）【別紙1-3（地域密着型サービス）】
- 様式8 サービス提供実施単位一覧表
- 様式9-1 誓約書（介護のみの場合）
- 様式9-2 誓約書（介護・予防両方の場合）
- 様式10 介護支援専門員一覧
- 様式11 運営推進会議の構成員
- 様式11-2 介護・医療連携推進会議の構成員
付表、添付書類（※サービス種類ごとに異なります。）
- 付表（夜間対応型）＿1-付表１－１
- 付表（夜間対応型）＿2-付表１－２
- 添付書類様式（夜間対応型）＿3-添付書類
- 付表（認知症デイ）＿1-付表２－１（単・併）
- 付表（認知症デイ）＿2-付表２－２（共用）
- 付表（認知症デイ）＿3-付表２－３
- 添付書類様式（認知症デイ）＿4-添付書類２
- 付表（小規模多機能）＿1-付表３－１
- 付表（小規模多機能）＿2-付表３－２
- 添付書類様式（小規模多機能）＿3-添付書類３
- 付表（グループホーム）＿1-付表４
- 添付書類様式（グループホーム）＿2-添付書類４
- 付表（特定施設）＿1-付表５
- 付表（特定施設）＿1-付表６
- 添付書類様式（特定施設）＿2-添付書類５
- 添付書類様式（特定施設）＿2-添付書類６
- 付表（小規模特養）＿1-付表６
- 添付書類様式（小規模特養）＿2-添付書類６
- 付表（定期巡回）＿付表7
- 付表（定期巡回）＿付表7-２
- 付表（定期巡回）＿付表7別添
- 付表（複合型）＿付表8-1
- 付表（複合型）＿付表8別添
- 付表 (通所介護）＿1-付表９－１
加算算定に係る様式
- 別紙５ー２ 介護給付費の割引に係る割引率の設定について
- 別添 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
- 別紙８ 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
- 別紙８－３ 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所
- 別紙９ 夜間看護体制に係る届出書
- 別紙９－３ 看護体制加算に係る届出書
- 別紙9－4 看取り介護体制に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
- 別紙9－5 看取り介護体制に係る届出書（地域密着型特定施設入居者生活介護）
- 別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書
- 別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
- 別紙12－3 サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護）
- 別紙12－４ サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
- 別紙12－5 サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
- 別紙12－６ サービス提供体制強化加算に関する届出書（特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護）
- 別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書
- 別紙16－２ テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
- 別紙19 ADL維持等加算に係る届出書（地域密着型通所介護事業所）
- 別紙20 入居継続支援加算に関する届出
- 別紙20－2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
- 別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書
- 別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
- 別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書