各種様式(地域密着型サービス事業に係る申請書・届出書等)
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各種様式(地域密着型サービス事業に係る申請書・届出書等)
申請書・届出書様式
添付書類様式
地域密着型サービス共通
- 様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 様式2 管理者経歴書
- 様式3 平面図
- 様式4 居室面積一覧表
- 様式5 設備・備品等に係る一覧表
- 様式6 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先
- 様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
- 様式 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R3.4~)
- 様式 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(R4.10~)【別紙1-3(地域密着型サービス)】
- 様式8 サービス提供実施単位一覧表
- 様式9-1 誓約書(介護のみの場合)
- 様式9-2 誓約書(介護・予防両方の場合)
- 様式10 介護支援専門員一覧
- 様式11 運営推進会議の構成員
- 様式11-2 介護・医療連携推進会議の構成員
付表、添付書類(※サービス種類ごとに異なります。)
- 付表(夜間対応型)_1-付表1-1
- 付表(夜間対応型)_2-付表1-2
- 添付書類様式(夜間対応型)_3-添付書類
- 付表(認知症デイ)_1-付表2-1(単・併)
- 付表(認知症デイ)_2-付表2-2(共用)
- 付表(認知症デイ)_3-付表2-3
- 添付書類様式(認知症デイ)_4-添付書類2
- 付表(小規模多機能)_1-付表3-1
- 付表(小規模多機能)_2-付表3-2
- 添付書類様式(小規模多機能)_3-添付書類3
- 付表(グループホーム)_1-付表4
- 添付書類様式(グループホーム)_2-添付書類4
- 付表(特定施設)_1-付表5
- 付表(特定施設)_1-付表6
- 添付書類様式(特定施設)_2-添付書類5
- 添付書類様式(特定施設)_2-添付書類6
- 付表(小規模特養)_1-付表6
- 添付書類様式(小規模特養)_2-添付書類6
- 付表(定期巡回)_付表7
- 付表(定期巡回)_付表7-2
- 付表(定期巡回)_付表7別添
- 付表(複合型)_付表8-1
- 付表(複合型)_付表8別添
- 付表 (通所介護)_1-付表9-1
加算算定に係る様式
- 別紙5ー2 介護給付費の割引に係る割引率の設定について
- 別添 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書
- 別紙8 緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
- 別紙8-3 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所
- 別紙9 夜間看護体制に係る届出書
- 別紙9-3 看護体制加算に係る届出書
- 別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)
- 別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護)
- 別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書
- 別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)
- 別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護)
- 別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)
- 別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)
- 別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書(特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護)
- 別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書
- 別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
- 別紙19 ADL維持等加算に係る届出書(地域密着型通所介護事業所)
- 別紙20 入居継続支援加算に関する届出
- 別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
- 別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書
- 別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
- 別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書