各種様式（総合事業に係る申請書・届出書等）

申請書・届出書様式

• 別紙様式第三号（一）　変更届出書
• 別紙様式第三号（二）　再開届出書
• 別紙様式第三号（三）　廃止・休止届出書
• 別紙様式第三号（四）　指定申請書
• 別紙様式第三号（五）　指定更新申請書

申請書・届出書に係る添付様式

• 付表第三号（一）　訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第三号（二）　通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項
• 標準様式1-1 勤務表　訪問型サービス
• 標準様式1-2 勤務表　通所型サービス
• 標準様式2　平面図
• 標準様式3　設備等一覧表
• 標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
• 標準様式5_誓約書
• 別紙1　管理者経歴書
• 別紙2　ｻｰﾋﾞｽ提供責任者経歴書(訪問のみ)

加算算定に係る添付書類

• 別紙50　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（新川介護）
• 別紙50　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（新川介護）【R8.6.1から適用様式】
• 別紙1-4　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
• 別紙1-4　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧【R8.6.1から適用様式】
• 別紙7-2　有資格者等の割合の参考計算書
• 別紙10　訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書
• 別紙11　口腔連携強化加算に関する届出書
• 別紙14-7　サービス提供体制強化加算に関する届出書